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打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全

醫(yī)?；鹕婕皣?jì)民生，與廣大人民群眾的利益息息相關(guān)。近年來，犯罪分子以住院補(bǔ)貼、低價(jià)醫(yī)療等名義大肆收集參保人醫(yī)保信息，偽造虛假病歷材料，騙取醫(yī)療保障基金的案件持續(xù)高發(fā)，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)療保障制度健康發(fā)展。

醫(yī)保詐騙的表現(xiàn)形式有哪些呢？一起來看看以下案例吧

醫(yī)保詐騙的表現(xiàn)形式

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自然人實(shí)施的醫(yī)保詐騙行為

分三類：第一類是通過偽造病歷等相關(guān)報(bào)銷手續(xù)；第二類是冒用他人醫(yī)療保障卡就醫(yī)的或?qū)⒈救说尼t(yī)療保障卡借給他人使用的；第三類是使用醫(yī)?？ㄙ徺I藥品，進(jìn)行倒賣從中獲利的。

2017年12月，小趙在南京某醫(yī)院做了腎移植手術(shù)。術(shù)后，小趙需要服用拜新同、西羅莫司、百令膠囊等多種抗排異藥，每個(gè)月所服藥物的價(jià)值幾乎都在萬元以上，而有了醫(yī)保報(bào)銷之后，他僅需自費(fèi)2000元。術(shù)后住院治療期間，小趙在醫(yī)院公廁內(nèi)看到一張高價(jià)收藥的小廣告，聯(lián)系上了小廣告上的收藥人，在收藥人的指導(dǎo)下，小趙拿著出院時(shí)醫(yī)生開具的處方單，前往揚(yáng)州某醫(yī)院開藥。拿到醫(yī)生開出的藥后，他只留下自己實(shí)際需要的量，多出來的那部分，轉(zhuǎn)手就以低價(jià)賣給了收藥人。

從2018年初至2019年7月，小趙通過這種方式非法獲利3萬余元。在此期間，小趙還幫助其他病友與收藥人搭線，于是有32名患者紛紛加入了倒賣藥品的犯罪行列，在上海、江蘇、安徽等地騙取醫(yī)?；?/span>75萬余元。

2

醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)施醫(yī)保詐騙行為

定點(diǎn)藥店的詐騙行為主要有：違規(guī)刷醫(yī)?？?，為持卡人套取現(xiàn)金或購買生活用品等非醫(yī)用物品的；提供偽造的票據(jù)、為他人開具虛假發(fā)票的；替參保人員將價(jià)格低廉的藥品換成價(jià)格昂貴的藥品等。

2012年以來，被告人許某婷等人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)生等共謀，利用本人或收集的他人社會保障卡，在社會保障卡卡主未實(shí)際就診的情況下，編造診療項(xiàng)目并使用社會保障卡在醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡支付，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金，后分配非法所得。其中，被告人許某婷、林某燕等收集他人醫(yī)?？ㄓ糜谧约夯蛩俗靼福槐桓嫒肆帜逞?、王某記等作為思明德善堂第一門診部、思明德善堂第八門診部等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)生，編造診療項(xiàng)目使用醫(yī)?？ㄖЦ?，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金，涉案金額從216萬余元到5萬9千余元不等。
湖里法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告人許某婷、林某燕等以非法占有為目的，結(jié)伙采取虛構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目、騙刷藥物等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金，已構(gòu)成詐騙罪，依照《中華人民共和國刑法》第二百六十六條等法律，判決林某某等九名被告人有期徒刑十一年至一年四個(gè)月不等，并處罰金人民幣陸萬元至五千元不等，同時(shí)責(zé)令各被告人繼續(xù)退賠被害單位相關(guān)經(jīng)濟(jì)損失。

3

參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同實(shí)施醫(yī)保詐騙行為

定點(diǎn)醫(yī)院為患者開具虛假的發(fā)票，通過報(bào)銷的手段進(jìn)行醫(yī)保基金詐騙；定點(diǎn)醫(yī)院和患者雙方共謀，將非醫(yī)保用藥寫為醫(yī)保用藥。

2019年11月3日，被告人劉某甲、胡某甲與張某乙三人完成收購原承包經(jīng)營者的股份后，開始由劉某甲、胡某甲負(fù)責(zé)承包管理職工醫(yī)院；2020年6月2日，劉某甲、張某乙退出承包經(jīng)營職工醫(yī)院股份，由胡某甲一人承包經(jīng)營職工醫(yī)院至案發(fā)時(shí)。

自2019年11月3日以來，因在經(jīng)營過程中持續(xù)虧損，為了減少虧損、增加經(jīng)濟(jì)效益，劉某甲、胡某甲授意職工醫(yī)院的醫(yī)師、護(hù)士、職工每提供一名住院患者資料給予提供者100元至200元的好處費(fèi)，同時(shí)授意職工醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員虛開診療檢查項(xiàng)目、編造護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、治療單、處方單、偽造病歷記錄、住院清單等資料達(dá)28人72次，騙取國家醫(yī)?；?/span>145905.70元用于職工醫(yī)院日常運(yùn)行，其中2019年10月26日至2020年6月1日，劉某甲、胡某甲共同騙取國家醫(yī)保基金129506.64元；2020年6月2日至案發(fā)時(shí)，胡某甲騙取國家醫(yī)?；?/span>16399.06元。